Підписати декларацію - MEDSUN Мережа медичних центрів

Будь ласка, заповніть форму нижче, і ми зв'яжемося з Вами для підписання декларації.

Вибір відділення

Будь ласка, оберіть зручне для Вас відділення.

check

Вінниця Центр Сімейної медицини "Medsun"

вул. Політехнічна, 2Р

check

Жмеринка Центр здоров'я "Медсан"

вул. Магістральна, 8а

check

Жмеринка "Медсан"

просп. Бориса Олійника,12

ПІБ

Дата народження

Номер телефону

Електронна пошта

Документ, що засвідчує особу

arrow_drop_down

Серія та номер документа

Ідентифікаційний код (ІПН), якщо є

Адреса проживання

ПІБ лікаря, з яким бажаєте заключити декларацію (не обов'язково)

Завантажити документи

Ви можете завантажити скани або фото необхідних документів для підписання декларації. Це допоможе прискорити процес.

Паспорт громадянина України (сторінка 1)

upload

Перетягніть файл сюди або виберіть файл

Паспорт громадянина України (сторінка 2)

upload

Перетягніть файл сюди або виберіть файл

ІПН код

upload

Перетягніть файл сюди або виберіть файл

Свідоцтво про народження дитини

upload

Перетягніть файл сюди або виберіть файл

Підтримувані формати: PDF, JPG, PNG. Максимальний розмір файлу: 5MB

Натискаючи на кнопку, ви погоджуєтеся на обробку персональних даних і погоджуєтеся з політикою конфіденційності.